Sintomi urinari delle basse vie e ipertrofia prostatica benigna Urologi e MMG condividono strategia terapeutica e gestione del PSA

Selezionata da Pietro Cazzola

IPBI sintomi delle basse vie urinarie (LUTS) sono estremamente comuni negli uomini e, oltre a causare un notevole disagio, possono portare a complicanze, come la ritenzione acuta urinaria (RAU). Non tutti gli uomini con Ipertrofia prostatica Benigna (IPB) hanno LUTS, e allo stesso modo, non tutti gli uomini con LUTS hanno IPB, ma circa la metà degli uomini con diagnosi istopatologica di IPB presenta LUTS di grado moderato-grave. Numerosi studi epidemiologici e clinici hanno notevolmente aumentato la conoscenza circa il rischio di progressione della malattia nei pazienti con LUTS/IPB, ma con risultati di utilità limitata per la pratica clinica quotidiana, a causa di studi essenzialmente concentrati sull'impatto di singoli fattori di rischio, mentre nella pratica clinica i medici si trovano  di fronte a pazienti che presentano spesso combinazioni di diverse condizioni  "sfavorevoli". Nei pazienti asintomatici, in assenza di complicazioni da IPB, solitamente viene applicata una strategia di vigile attesa, mentre i pazienti con LUTS sono spesso trattati in prima linea con una terapia medica. Negli ultimi 20 anni l’impiego di farmaci specifici come i 5-ARI e gli alfa-litici ha permesso di ridurre significativamente le procedure chirurgiche per la risoluzione dei disturbi associati ad IPB. La condivisione di una strategia comune tra specialista urologo e medico di medicina generale (MMG) in questi pazienti potrebbe migliorare ulteriormente gli esiti di una gestione condivisa. Con questo scopo e congiuntamente le società scientifiche di urologia (AURO, SIU e SIUT) e di medicina generale (SIMG, SIICP e SNAMID) hanno recentemente stilato un documento di consenso su aspetti gestionali critici nel paziente con LUTS/IPB.
Le evidenze sulle terapie mediche disponibili hanno permesso di affermare che gli inibitori della 5-ARI, in monoterapia o in combinazione con α-litici, riducono il rischio di progressione di malattia rispetto al placebo e alla monoterapia con α-litici in modo clinicamente rilevante, mentre la monoterapia con α-litici non modifica la progressione della malattia nel lungo termine. La terapia di combinazione 5-ARI/α-litici nei pazienti con LUTS/IPB a rischio di progressione (volume prostatico ≥30ml e/o PSA ≥1,5ng/ml) determina un miglioramento della qualità di vita, dei sintomi e dei parametri oggettivi (flusso massimo) rispetto alle monoterapie.  In questi pazienti la determinazione del PSA deve essere valutata considerando l’effetto della terapia con 5-ARI- Durante il trattamento il PSA totale mantiene e migliora la sua accuratezza diagnostica se viene utilizzato come parametro di riferimento il valore di nadir del PSA. Il nadir del PSA può essere raggiunto da 6 a 36 mesi dall’inizio del trattamento e, negli studi disponibili, è stato identificato nei singoli casi con valutazioni periodiche semestrali del PSA.
Gli effetti collaterali più frequenti dei 5-ARI coinvolgono la sfera sessuale, compaiono soprattutto nei primi 6-12 mesi di terapia e hanno un’incidenza relativamente bassa (8%). Negli studi su pazienti con LUTS/IPB non si è riscontrata una maggiore incidenza di carcinomi della prostata nei soggetti trattati con 5-ARI. Mentre negli studi di chemio-prevenzione del tumore prostatico si è riscontrata una diminuzione relativa del rischio di sviluppare tumori prostatici del 25% e un modesto aumento di carcinomi ad alto grado (in termini assoluti dello 0,3-0,8%). Attualmente non è possibile stabilire il rapporto causa effetto tra 5-ARI e sviluppo di tumori prostatici di alto grado, ma in una valutazione globale si conferma il favorevole bilancio rischio/beneficio della terapia dei LUTS/IPB con 5-ARI.
Le indicazioni per la pratica clinica del medico che deve gestire il paziente con LUTS/IPB a rischio di progressione sono che  per ottenere la migliore efficacia terapeutica si può considerare l’utilizzo dei 5-ARI in combinazione con α-litici. In questi casi per la corretta interpretazione del PSA totale in corso di terapia con 5-ARI il trattamento non dovrebbe essere interrotto e dovrebbe essere valutato il nadir del PSA come dato di riferimento per la gestione del paziente. In caso di rialzo del PSA sopra il nadir, in particolare in presenza di fattori di rischio, dovrebbe essere valutata l’opportunità di una biopsia prostatica, analogamente a quanto avviene per i pazienti non in terapia con 5-ARI e con valori di PSA sospetti
. Dopo l’inizio della terapia con 5-ARI andrebbe eseguito un primo dosaggio del PSA a sei mesi e quindi ad intervalli regolari. Nei controlli periodici del PSA andrebbe verificata l’aderenza terapeutica del paziente. La frequenza ottimale dei dosaggi del marcatore non è ben definibile, tuttavia nella pratica clinica corrente ci si orienta ad una valutazione almeno annuale.

Riferimenti

  • Linee Guida su LUTS correlati all’ipertrofia prostatica benigna 2011 AURO – Associazione Urologi Italiani

http://www.auro.it/wp-content/uploads/linee_guida_luts_2012_ita.pdf