Staminali e matrici dermiche: le ultime frontiere nel trattamento delle ferite difficili.

Selezionata da Pietro Cazzola

Cellule staminaliSono oltre due milioni gli italiani affetti da ulcere e ferite difficili, con la fetta maggiore e in costante aumento rappresentata dalle ulcere da decubito, visto l’invecchiamento della popolazione. Per l’SSN la spesa stimata è di circa 1 miliardo l’anno, così ripartita: oltre il 50% per le ospedalizzazioni, il 15-20% per l’acquisto di materiali da medicazione, il 30-35% per il tempo del personale infermieristico. Ulcere e ferite difficili rappresentano materia di interesse multidisciplinare, coinvolgendo diverse specialità, dai chirurghi, agli internisti e agli ortopedici, dai geriatri ai diabetologi; da queste considerazioni è nata la Conferenza Italiana per lo Studio e la Ricerca sulle Ulcere, Piaghe, Ferite e la Riparazione Tessutale (CO.R.TE), che raggruppa 40 società e associazioni scientifiche e terrà il suo V Congresso Nazionale dal 6 all’8 marzo presso il Palazzo dei Congressi di Roma.
“L’ enorme capitolo delle ferite, delle ulcere e delle piaghe – afferma il professor Nicolò Scuderi, Direttore della Clinica di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva dell’Università ‘La Sapienza’ di Roma e presidente di CO.R.TE.- riguarda non solo tutti i chirurghi per la parte interventistica, ma anche altre specialità mediche, il personale infermieristico e tutti coloro che hanno a che fare con il loro trattamento. E’ ovviamente necessario confrontare e contestualizzare il problema medico con le grandi epidemie di oggi, come richiede la system medicine: l’aumento dell’età media della popolazione, dell’obesità e delle patologie croniche, in particolare il diabete, pongono specifici problemi di guarigione”.
Nelle edizioni precedenti del congresso, l’attenzione era tutta rivolta alle medicazioni avanzate, tuttora fondamentali nel trattamento delle ulcere e ferite difficili; l’Italia è tra l’altro all’avanguardia in questo settore, come dimostrano anche i prodotti a base di acido ialuronico e collagenasi, messi a punto proprio nel nostro Paese e destinati al trattamento delle ferite croniche. Ma la ricerca prosegue speditamente anche in questo campo della medicina, al punto che terapie le biologiche e cellulari, ancora solo sperimentali in altri ambiti, rappresentano una realtà consolidata, anche se in costante evoluzione, nella gestione di queste patologie. Matrici dermiche, staminali mesenchimali di derivazione adiposa, frazione stromale, fattori di crescita purificati sono alcune delle novità presentate a questo congresso, che si vanno ad aggiungere agli ormai tradizionali lipofilling e trattamenti con derivati piastrinici (PRP).
“Le staminali mesenchimali di derivazione adipocitaria (ADSC) – spiega la prof. Maria Giuseppina Onesti, chirurgo plastico dell’Università ‘La Sapienza’, di Roma -  sono cellule progenitrici adulte pluripotenti, derivate dal tessuto connettivo embrionale. Le ADSC sono in grado di differenziarsi in senso adipogenico, osteogenico, condrogenico, miogenico, ma anche verso linee cellulari non mesodermiche (neuronali, endoteliali, epiteliali, ecc). Sono inoltre in grado di secernere una serie di fattori di crescita, quali il VEGF (Vascular-Endothelial-Growth-Factor), l’HGF (Hepatocyte-Growth-Factor), FGF-2 (Fibroblast-Growth-Factor-2) e IGF-1 (Insulin-Like-Growth-Factor- 1) che conferiscono loro un potere rigenerativo e angiogenetico”.
Per ottenere le ADSC basta una piccola liposuzione o una biopsia del tessuto adiposo sottocutaneo; entrambe le procedure si effettuano in anestesia locale. Per isolare le cellule della frazione stromale si sottopone il grasso a digestione enzimatica con collagenasi I; il reimpianto può avvenire immediatamente o a distanza di tempo, dopo aver espanso il numero delle cellule se la zona da trattare è molto ampia. “In virtù delle loro proprietà riparatrici e angiogenetiche –afferma il prof. Mauro Picardo, Direttore Laboratorio di Fisiopatologia Cutanea, Istituto Dermatologico San Gallicano, Roma - le ADSC possono essere utilizzate per il trattamento dei deficit di volume, nelle ferite acute, croniche e difficili (ad esempio nelle ferite traumatiche con perdita di sostanza  a livello del tessuto adiposo o muscolare), ma anche nelle cicatrici da ustione, nelle radiodermiti e nella sclerodermia, sfruttando le loro proprietà rigenerative”.
Particolarmente difficili da trattare sono le perdite di sostanza a livello degli arti inferiori, legate a lesioni neuropatiche o vascolari, che possono portare all’esposizione di tendini e di strutture ossee, anche a livello della superficie plantare del piede. Una delle ultime novità di trattamento delle lesioni delle estremità è rappresentata dalle matrici dermiche, nella versione ‘cellulare’ e ‘acellulare’. “Le matrici cellulari – spiega il prof. Marco Fraccalvieri, chirurgo plastico di Torino - contengono cellule vive, derivate da tessuti umani; quelle acellulari possono essere di derivazione biologica (tessuti animali, cute di cadavere decellularizzata), chimica o composta. Queste matrici, interagendo con il letto dell’ulcera, che deve essere molto accuratamente preparato, con undebridement chimico o chirurgico,  promuovono la rigenerazione tessutale e facilitano la chiusura della ferita. Consentono di riparare ferite croniche delle estremità, quali le osteomieliti croniche del calcagno, che un tempo portavano inesorabilmente all’amputazione. Il costo di una matrice di 5 x 5 cm è inferiore ai 1.000 euro.”
Ma i problemi non finiscono con la riparazione delle ferite. "A volte una ferita chirurgica ben realizzata e guarita senza problemi nell’immediato – afferma il professor Nicolò Scuderi – può dar luogo ad una brutta cicatrice o ad un cheloide, una cicatrice ipertrofica. È una complicanza più comune tra le persone di pelle scura, ma può verificarsi anche nei caucasici; alcune zone del corpo sono più predisposte di altre. Resta sempre valido il consiglio, dopo un intervento chirurgico, di non esporre la cicatrice al sole, proteggendola con schermi totali e con appositi cerotti e creme a base di silicone, in vendita in farmacia. Importante rispettare le indicazioni del chirurgo in merito a quando sarà possibile bagnare la parte e ai tempi di ripresa dell’attività fisica.”
Tuttavia nonostante questi accorgimenti, ci si può trovare con una brutta cicatrice. “Una cicatrice vecchia – afferma il prof. Claudio Ligresti, chirurgo plastico di Asti – è una cicatrice ‘stanca’ che va stimolata con un processo infiammatorio ‘controllato’, come quello indotto dai prodotti di derivazione piastrinica. Il PRP (plasma ricco di piastrine) ad esempio è un emocomponente che si ottiene con un semplice prelievo ematico dello stesso paziente; dopo aver preparato il plasma arricchito di piastrine, questo viene iniettato in corrispondenza della cicatrice; in questo modo attraverso l’azione di mediatori chimici cellulari, si stimola la parte interessata dal processo cicatriziale a produrre nuove cellule e nuovi vasi in grado di formare tessuti non patologici. Il trattamento non è doloroso, va ripetuto per 3-4 volte e si effettua in regime ambulatoriale. I risultati diventano visibili dopo 2-3 mesi. Questa metodica va riservata alle cicatrici stabilizzate, in fase di quiescenza, mentre non è adatta per quelle infiammate e recenti. Laddove ci siano anche dei deficit di volume, si può intervenire con il lipofilling, cioè con delle infiltrazioni di grasso, prelevato con una miniliposuzione dal grasso periombelicale o dalla regione interna del ginocchio). Oltre a ‘riempire’, il grasso trapiantato stimola la formazione di nuove cellule, senza dare una reazione infiammatoria. Per questo è attuabile anche in fase di cicatrizzazione recente. È ripetibile a distanza di 2-3 mesi”.
Infine, uno dei campi che meglio sembra incarnare la filosofia della multidisciplinarietà di CO.R.TE. è quello del piede diabetico. "E’ una patologia di frontiera – commenta ilprof. Luigi Uccioli, responsabile U.O Piede Diabetico, Policlinico ‘Tor Vergata’ di Roma e già coordinatore del Gruppo di studio intersocietario AMD-SIDsul piede diabetico – nella quale sono chiamati a lavorare in team tanti medici, afferenti a diverse specialità. Il piede diabetico rappresenta la prima causa di amputazione nel mondo occidentale. Tra i pazienti affetti da piede diabetico, vanno incontro ad amputazione quelli che hanno una lesione che non guarisce o quelli con le lesioni più grandi; va precisato tuttavia che le lesioni del piede diabetico non nascono mai grandi; lo diventano nel tempo se il trattamento non è appropriato. E il tempo di guarigione della lesione è direttamente proporzionale al rischio di amputazione. Anche per questo, siamo sempre i primi ad avvalerci delle nuove modalità di trattamento a disposizione, che siano il PRP o le staminali, la chirurgia rigenerativa o gli innesti cutanei. Stessa cosa per la rivascolarizzazione; oggi siamo in grado di rivascolarizzare anche i segmenti più distali dell’arto, fino alle piccole arterie del piede”. E i risultati si vedono. La scuola italiana è una delle più prestigiose in questo campo: nell’arco degli ultimi 10 anni, le amputazioni maggiori per piede diabetico nel nostro Paese sono diminuite del 30%.

Maria Rita Montebelli