Inibitori di Pompa Protonica e sicurezza d’uso. Gli inibitori di pompa protonica si associano a un aumento del rischio di demenza

Selezionate da Pietro Cazzola

 

IPPGli inibitori di pompa protonica (IPP) sono spesso usati per il trattamento di disturbi gastrici e duodenali correlati alla presenza di ulcere od erosioni della mucosa, per la malattia da reflusso gastro-esofageo,  per la prevenzione dell’ulcera da stress. Gli IPP sono utilizzati anche per la prevenzione dei possibili disturbi associati all’assunzione di alcuni farmaci come i FANS, l’aspirina ed i corticosteroidi e persino con qualsiasi farmaco,  scelte  talora basate più su una medicina difensiva che sull’ evidenza della  letteratura. E’ stato dimostrato che più del 70% delle prescrizioni degli IPP può essere inappropriata (1).
La prescrizione di IPP è sempre stata ritenuta sicura, ma recentemente sono stati evidenziati una serie di effetti collaterali che inducono a soffermarsi con più attenzione sulla loro sicurezza d’uso. Sono stati infatti descritti deficit nutrizionali, ad esempio legati al minore assorbimento di ferro e/o vitamina B12, aumento del rischio di fratture ossee correlabili ad aumento di cadute  in donne ultra settantenni (2), rischio di infezioni enteriche ed altre infezioni, segnatamente un aumento delle polmoniti, delle peritoniti batteriche spontanee e di ogni altra  infezione dei soggetti cirrotici, e delle infezioni da Clostridium difficile il cui rischio per  coloro che assumono i IPP è equivalente a quello indotto dagli antibiotici orali.  Del tutto recentemente un ampio studio su una coorte di gemelli sani ha dimostrato che l’uso medio per 3 anni con IPP determina una modifica significativa del microbioma intestinale con un incremento significativo delle Streptococcacee, ciò di commensali faringei piuttosto che intestinali (3).
Sono stati pubblicati su JAMA Internal Medicine i risultati di due grandi studi di coorte che parlano di un aumento del rischio di malattia renale cronica associato all’uso di tali farmaci(4). Questi sono i primi studi che collegano l’uso dei PPI alla malattia renale cronica (CKD), e l'associazione persiste anche dopo aggiustamento per fattori confondenti multipli potenziali, hanno sottolineato gli autori dello studio. Era già stato descritto come gli inibitori della pompa protonica avevano diversi effetti negativi sul rene come la nefrite interstiziale acuta.  Per esplorare ulteriormente il rischio di uso dei PPI e soprattutto il collegamento all’insufficienza renale cronica , i ricercatori del   National Institutes of Health hanno analizzato i dati di 10.482 adulti derivanti dallo studio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC). Tali soggetti sono stati seguiti per una media di 13,9 anni, e sono stati anche analizzati i dati di una coorte di replica formata da 248,751 pazienti di un grande sistema sanitario rurale, che sono stati seguiti per una media di 6,2 anni. Nello studio ARIC, ci sono stati 56 casi di insufficienza renale cronica tra 322 utilizzatori di PPI (auto-riferiti) al basale (prima visita), per un'incidenza di 14,2 casi per 1000 persone-anno, significativamente superiore al tasso di 10,7 casi per 1000 persone-anno dei non utilizzatori. Il rischio assoluto di CKD stimato in 10 anni tra gli utenti al basale è stato di 11,8%, superiore del 3,3% rispetto al rischio previsto dei non utilizzatori. Nella coorte di replica, ci sono stati 1.921 nuovi casi di insufficienza renale cronica tra i 16.900 pazienti con una prescrizione ambulatoriale di PPI (incidenza del 20,1 casi per 1000 persone anno). L'incidenza di CKD tra gli altri pazienti era inferiore: 18,3 casi per 1000 persone-anno. Perciò se vogliamo sintetizzare gli effetti collaterali di interesse sono: il danno renale cronico (OR 1.50 IC95% 1.11-1.90); il danno renale acuto (OR 2.52 IC95% 2.27-2.79); la nefrite interstiziale acuta (OR 3.00, IC95% 1.47-6.14); l’ipomagnesemia (OR 1.42 IC95% 1.08-1.88); le infezioni da Clostridium difficile (OR 1.74 IC95% 1.47-2.85); la polmonite acquisita in comunità (OR 1.34 IC95% 1.14-1.57); le fratture (OR 1.33 IC95% 1.15-1.54); le cadute (OR 1.92, IC 95% 1.05 - 3.50) (5).Alla luce di quanto sopra è perciò opportuno riconsiderare l’uso di questa classe di farmaci soprattutto nell’uso cronico e, tenendo conto delle evidenze della letteratura, sceverando i casi in cui il loro uso è chiaramente indicato da quelli in cui si cerca una generica “ protezione gastrica”, concetto applicato evidentemente in maniera troppo estensiva ed ingiustificata, verosimilmente  per evitare ipotetiche  forme di dispepsia, a patogenesi varia, che siano legate o meno all’uso di farmaci .
Marco Cambielli. Medico Chirurgo - Varese.

L'uso degli inibitori di pompa protonica (Ppi), farmaci comunemente usati nella terapia del reflusso gastroesofageo e dell'ulcera peptica, si associa a un aumentato rischio di demenza, secondo i dati di uno studio appena pubblicato su Jama Neurology. Britta Haenisch del Centro per le malattie neurodegenerative a Bonn, in Germania, e coautori hanno esaminato l'associazione tra uso di inibitori di pompa protonica e rischio di demenza analizzando le prescrizioni di farmaci fatte tra il 2004 e il 2001 ai pazienti ricoverati e ambulatoriali assistiti da un'assicurazione sanitaria tedesca. Dei 73.679 individui che hanno preso parte allo studio, le persone trattate con inibitori di pompa protonica sono state 2.950, prevalentemente di genere femminile e con età media di 84 anni.
Tra queste il rischio di demenza è aumentato del 44% rispetto al gruppo di controllo non trattato con tali farmaci formato da 70.729 individui, anche in questo caso in prevalenza donne con età media 83 anni. A fronte di questi risultati gli autori evidenziano comunque alcune limitazioni dello studio, tra cui per esempio la mancata valutazione nell'analisi dei dati di alcuni dei fattori indipendenti in grado di aumentare il rischio di demenza. «In ogni caso, dato che il nostro studio dimostra solo un'associazione statistica tra uso di inibitori di pompa protonica e probabilità di sviluppare demenza, la presenza di un'eventuale meccanismo biologico alla base di un possibile nesso causa effetto causale dovrà essere esplorata da futuri studi prospettici e randomizzati svolti su casistiche sufficientemente ampie» concludono gli autori. «Questi dati aprono una sfida interessante per valutare una possibile associazione tra inibitori di pompa protonica e rischio di demenza, argomento molto importante ai giorni nostri vista l'elevata prevalenza nell'uso di questi farmaci nelle popolazioni anziane a elevato rischio di demenza» commenta in un editoriale Lewis Kuller dell'Università di Pittsburgh in Pennsylvania.

Jama Neurology 2016. doi:10.1001/jamaneurol.2015.4791
http://archneur.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jamaneurol.2015.4791 

Jama Neurology 2016. doi:10.1001/jamaneurol.2015.4931
http://archneur.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jamaneurol.2015.4931