Caso Avastin-Lucentis. Nuovo attacco della SOI all’AIFA

Selezionata da Pietro Cazzola

Occhio“Come nel gioco dell’oca eccoci nuovamente rimandati al VIA”. Inizia così una lunga nota stampa, che di seguito pubblichiamo integralmente,  del Presidente della Società Oftalmologica Italiana, Matteo Piovella.
I toni e alcune affermazioni della nota sono molto forti e riteniamo che il dottor Piovella abbia meditato prima di metterle nero su bianco assumendosene tutte le responsabilità. E’ certo, e qui siamo noi a parlare, che leggere tali bordate contro un Ente nazionale preposto a regolamentare e vigilare su tutta la vita di un farmaco, qual è l’AIFA, non può che preoccupare. Soprattutto quando tali critiche vengono da una Società scientifica di livello nazionale come la SOI.
In ogni caso pensiamo che il lettore abbia il diritto di leggere, senza tagli, questa nota per farsi comunque una sua idea. Resta il fatto che su tutta la vicenda è giunto effettivamente il momento di una presa di posizione ufficiale e definitiva delle nostre autorità sanitarie con conseguente presa in carico della responsabilità di eventuali conseguenti decisioni.
Da cronisti possiamo anche continuare a pubblicare questo costante ping pong di prese di posizione pro e contro AIFA, ma il rischio è che a vincere sarà solo la polemica (e forse qualche carta bollata in Tribunale) e non la verità richiesta dai cittadini.

La nota integrale del dottor Piovella
Come nel gioco dell’oca eccoci nuovamente “rimandati al VIA”.  Incredibilmente, siamo ancora allo stesso punto di partenza, con oltre 100.000 pazienti che in Italia non hanno un regolare accesso alle cure per la degenerazione maculare legata all’età e quelli “più fortunati” possono essere trattati dopo 1 anno dalla diagnosi.
 Ad aggiungersi alla già drammatica situazione, vengono diffuse informazioni non rispondenti al vero da parte di singoli “esperti” a cui non viene neanche chiesto di evidenziare i possibili conflitti di interesse, come da norma di legge.
Incredibilmente, viene riferito in modo strumentale quello che serve a sostenere le incomprensibili decisioni di AIFA e le discutibili azioni attuate da Novartis e Roche. Probabilmente perché queste tesi “liberano” tutti da ogni possibile responsabilità: AIFA, Ministro della Salute, Roche, Novartis e tutti i Consulenti Oculisti che sono stati, sono e saranno in conflitto di interesse per i rapporti che li legano alle Aziende di cui parlano.
In considerazione dell'importanza di tale situazione, la SOI ha condiviso con la propria base associativa quanto sino ad oggi realizzato.
Il 98% degli iscritti ha condiviso, approvato e sostenuto l’azione della SOI in qualità di oggettivo riferimento scientifico e per difendere l’accesso e la qualità delle cure da erogare ai cittadini italiani attraverso l'utilizzo di Avastin, in conformità a quanto previsto dal suo Statuto di Società giuridicamente riconosciuta come “Ente Morale”.
 
Ma andiamo con ordine.
a) I medici Oculisti sono gli esperti che conoscono meglio di tutti il potenziale problema di tutti i farmaci anti-VEGF, perché seguendo le linee guida SOI e i protocolli terapeutici sono a diretto e costante contatto con i pazienti e, quindi, sono in grado di controllare di persona ogni possibile evento avverso di tipo non oculare. Si parte con la visita di diagnosi della maculopatia, a cui a breve (entro 2 settimane) va fatta seguire la terapia con iniezione intravitreale, a cui segue entro due giorni un controllo oculistico per valutarne gli effetti immediati, un successivo controllo con esecuzione di OCT per la valutazione degli spessori retinici da effettuarsi tra tre e quattro settimane dopo l’iniezione. In conseguenza di questo controllo si deve programmare una nuova iniezione che mediamente viene effettuata ogni 4 o 5 settimane.
Poi il ciclo completo incomincia di nuovo.
 
b) Tutti capiscono che tale protocollo di cura e il rispetto delle linee guida procura un numero straordinario di contatti tra medico e paziente rendendo impossibile la non identificazione di reazioni avverse anche di tipo sistemico. In breve eseguendo un’iniezione di terapia intravitreale ogni 40 giorni in tre anni la maggioranza dei pazienti si sottopone all’osservazione da parte di un medico oculista 27 volte per fare la terapia intravitreale (dove è obbligatorio compilare una cartella clinica completa di reazioni avverse) oltre alle altre 54 visite necessarie per il controllo post operatorio e la valutazione dell’efficacia della terapia  dopo quattro settimane. Un totale di 81 contatti in tre anni! E’ davvero molto difficile immaginare che se un paziente in trattamento avesse un evento tromboembolico o una perforazione intestinale la cosa possa sfuggire all’oculista curante!
Non è possibile discutere su questi fatti reali.
Ne consegue che quando AIFA sostiene che gli eventi avversi con utilizzo di Avastin sono sottostimati sostiene una tesi infondata ma strumentale a legittimare le sue decisioni assolutamente personali e contrastanti con tutte le Agenzie del mondo. Inoltre, AIFA sostiene senza alcun fondamento, che i 18 mesi di monitoraggio farmacologico di Avastin da lei stessa effettuato (dal quale non è emerso alcun evento avverso), non sono sufficientemente adeguati. Ma in realtà Avastin è sotto monitoraggio intensivo da maggio 2007, cioè da quando fu inserito in 648/96 e da allora a oggi il monitoraggio attuato da AIFA non ha dato alcun risultato.
Ecco allora comparire nell’editoriale del Prof. Staurenghi e del Dott. Cigada - pubblicato sul sito AIFA il 15 aprile 2014 - una proposta risibile per migliorare il monitoraggio. I due Autori propongono come sistema di monitoraggio degli eventi avversi da uso intravitreale di anti-VEGF l’analisi dei ricoveri, gli accessi ai pronti soccorsi, o le certificazioni di morte così come si fa per i registri dei tumori. Questa proposta dimostra ancora una volta la totale inadeguatezza di AIFA nella gestione degli aspetti sanitari di questi farmaci: in oltre 7 anni di monitoraggio su Avastin e Lucentis perché AIFA – avendo rilevato l’assenza di segnalazioni – non ha pensato a un sistema più efficiente di monitoraggio? 
Ora, purtroppo, è tardi poiché un sistema come quello proposto dagli Autori non potrebbe fornire alcun dato sulla differenza di eventi avversi tra Avastin e Lucentis visto che in Italia ora il mercato degli anti-VEGF è al 90% di Lucentis (129 milioni di euro nel 2013).
L’unico modo potrebbe essere reintrodurre in 648/96 l’Avastin ma, così, si cadrebbe nell’effetto contrario: in poco tempo Avastin si riprenderebbe il 90% del mercato.
In altre parole: AIFA per ragioni assolutamente soggettive, non vuole ritornare sui suoi passi ammettendo l’errore di valutazione nei confronti di Avastin attuato a ottobre 2012, quando imprudentemente e mettendo a rischio di cecità migliaia di italiani decise di estromettere Avastin dalla 648/96.
 
c) Da sempre l’utilizzo di Avastin (terapia Off Label) obbliga medici e pazienti a un impegno straordinario a livello informativo di condivisione di ogni dettaglio sulla terapia intrapresa ed espressamente manifestati con la sottoscrizione dello specifico consenso informato in cui vengono ampiamente (completamente ma semplicemente) illustrati i vantaggi e i limiti conseguenti all'utilizzo della  terapia con Avastin, così come illustrato nella specifica modulistica predisposta dalla SOI e universalmente utilizzata in ambito oftalmologico.
Per tali ragioni, risulta incomprensibile e inesistente  l’affermazione sostenuta da alcuni "esperti"  secondo cui gli oculisti italiani non hanno conoscenza delle possibili (rare) complicazioni dei  farmaci anti VEGF. I detti “esperti” nel loro editoriale non si rendono conto che gli eventi avversi temuti non potrebbero – anche volendo – sfuggire all’osservazione di un qualunque medico anche non perfettamente informato poiché, con ragionevole certezza, un paziente con perforazione intestinale o con un evento tromboembolico cardiaco o cerebrale salta la visita di controllo o non si presenta per l’iniezione programmata.
Sul punto, preme osservare che diversi giudici (per ragioni e ordinamenti diversi) stanno analizzando la situazione determinata da Novartis e da Roche. Si è avuto modo di vedere quali sono state le ragioni che queste due aziende hanno prodotto per giustificare (legittimare) il loro operato: e siamo giunti alla ormai nota sentenza dell'antitrust. Allo stesso modo, sarà indispensabile che si valuti, con assoluta attenzione, come una situazione così paradossale si sia potuta determinare e sia stata consentita, soprattutto da parte degli organi pubblici deputati al controllo. Infine, sarà indispensabile anche valutare se una strategia commerciale come evidenziata nella sentenza dell'autorità di vigilanza (e consentita) sia stata possibile senza il coinvolgimento di un adeguato supporto da parte di "esperti", direttamente (o indirettamente) collegati con le aziende, il cui parere tenta di legittimare il disegno anche sotto il profilo scientifico.  
Come è possibile che per parlare in un congresso di oculisti sia richiesta una espressa dichiarazione sulla eventuale esistenza di conflitto di interessi (con le aziende interessate) mentre per fare dichiarazioni su siti specifici o su giornali di larga diffusione non vi sia alcuna attenzione a evidenziare se l'esperto che parla sia stato (o sia) a libro paga di aziende coinvolte nella materia di cui si occupa?
 
In questa prospettiva, la SOI pone oggi al Prof. Giovanni Staurenghi alcuni quesiti che meritano adeguata risposta:

  1. Prof Giovanni Staurenghi: Lei ha mai avuto (direttamente o indirettamente) rapporti economici con la Roche o la Novartis?
  2. Prof. Giovanni Staurenghi: Lei dichiara  che vi è ignoranza dei Medici Oculisti e dei Pazienti circa i rari possibili effetti collaterali della terapia intravitreale: su quali dati oggettivi si fondano le Sue affermazioni?
  3. Prof. Giovanni Staurenghi: nella sua certamente numerosa casistica di trattamenti intravitreali quanti casi di eventi tromboembolici o di perforazione intestinale o di ipertensione arteriosa certamente riconducibili al trattamento intravitreale ha registrato?
  4. Prof. Giovanni Staurenghi: se ha avuto qualcuno degli eventi avversi della domanda precedente, Lei ha provveduto a darne immediata segnalazione all’AIFA?
  5. Prof. Giovanni Staurenghi: Lei normalmente rispettale linee guida ed i protocolli terapeutici?
  6. Prof. Giovanni Staurenghi: Lei, in particolare, sottopone i suoi pazienti trattati per la maculopatia senile a un controllo post trattamento come previsto dai protocolli terapeutici?
  7. Prof. Giovanni Staurenghi: Lei utilizza (come da indicazioni SOI) una sala operatoria per l’effettuazione della terapia intravitreale, a tutela della sterilità indispensabile a evitare la gravissima complicazione dell’endoftalmite?

 
Queste  sette domande dovrebbero essere previamente sottoposte a tutti coloro che si autoproclamano  "esperti",  in modo da poterne apprezzare la imparzialità del giudizio soprattutto da parte di chi sostiene la pericolosità di Avastin rispetto a Lucentis per evitare che vi sia un’interpretazione strumentale della letteratura scientifica.
Quando la letteratura scientifica viene studiata in modo  indipendente e scientificamente inoppugnabile come ha fatto  il Cochrane Collaboration – la più importante organizzazione indipendente di medicina basata sull’evidenza e di valutazione degli studi scientifici – che ha presentato in questi giorni i risultati dei suoi studi di comparazione tra Avastin e Lucentis alla comunità scientifica internazionale , viene confermato inequivocabilmente lo stesso profilo di efficacia e sicurezza per Avastin e Lucentis. Sarà un caso ma sembra che gli unici a sostenere il maggior rischio per Avastin rispetto a Lucentis siano  le Aziende multate da Antitrust ed incredibilmente l’AIFA.
 
Concludendo, e in attesa che venga fatta adeguata luce anche su questi fatti, il Presidente SOI ritiene che ogni attore di questa incredibile vicenda debba assumersi le proprie dirette responsabilità: per questo ribadisce  a gran voce la necessità di un immediato commissariamento di AIFA e chiede una  assunzione di responsabilità da parte del Ministro della Salute Beatrice Lorenzin.
 
Dottor Matteo Piovella
Presidente Società Oftalmologica Italiana
 
C.F.