Quando il target di C-LDL è raggiunto quali possono essere gli effetti di uno shift prescrittivo verso statine meno potenti?

Selezionata da Pietro Cazzola

ColesteroloLa malattia coronarica (CHD) rimane la singola causa più comune di morte in Europa, dove le malattie cardiovascolari (CVD) determinano ogni anno oltre 4 milioni di morti1.  Le linee guida considerano gli individui con CVD nota, diabete o elevati fattori di rischio individuali come soggetti in cui è prioritaria la gestione di tutti i fattori di rischio, tra i quali la dislipidemia che presenta livelli di trattamento sub-ottimali, infatti nello studio DYSIS nonostante il trattamento con statine circa il 50% dei pazienti ad alto rischio CV non raggiunge i target raccomandati2.  Per questo da tempo si ragiona su come massimizzare l’efficacia della terapia con statine: intensificazione o terapia di combinazione? La spinta del “lower is better” può generare o indurre una prescrizione di farmaci eccessivamente potenti? La risposta dell’orientamento prevalente dei sistemi sanitari è verso la sostituzione di farmaci a basso costo con l’obiettivo di ottenere un vantaggio economico. Nella pratica clinica generalmente c’è una certa difficoltà a titolare la dose di statine per raggiungere il target3. Questo avviene per diversi fattori tra cui si possono citare la mancanza di tempo, l’inerzia terapeutica e il timore di insorgenza di effetti collaterali molto frequentemente legati agli alti dosaggi. Inoltre va aggiunto che il medico di medicina generale (MMG) ha una propensione alla titolazione inferiore a quella del cardiologo.
Ma quando il target terapeutico è raggiunto con l’impiego di statine o associazioni terapeutiche a potenza elevata, quali possono essere gli effetti di uno shift prescrittivo verso statine meno potenti?
A questo interrogativo risponde una revisione della letteratura pubblicata sugli Annals of Medicineche ha analizzato le diverse strategie di politica sanitaria adottate in Europa per regolare il trattamento con statine e il loro impatto sugli esiti nei pazienti. L’orientamento generale verso i farmaci generici ha reso la terapia con statine più accessibile alla popolazione generale in paesi che in precedenza hanno avuto limitazioni a questi farmaci.
Nonostante le grandi differenze tra le politiche di rimborso delle statine nei vari Stati, gli obiettivi del trattamento sono molto simili in tutta Europa. Alcuni paesi hanno inserito specifiche linee guida, variabili per i pazienti a basso rischio, ma molto simili per i pazienti ad alto rischio.
Per l’Italia, vale il sistema delle note, dove con la nota 13 si definiscono i criteri di rimborsabilità a carico del SSN da rispettare,  anche per le statine o le associazioni dedicate ai pazienti ad alto rischio cardiovascolare.
Tuttavia, la revisione conferma che in caso di strategie prescrittive favorevoli all’uso di statine generiche, nella pratica clinica si traduce in una tendenza a non prescrivere dosi elevate adatte al raggiungimento degli obiettivi di colesterolo LDL raccomandati.  Inoltre, in uno studio, si è rilevato che solo nel 45% dei soggetti ad alto rischio che non hanno raggiunto il target terapeutico è stato aumentata la dose iniziale di statina.  Questo accade nel real world nonostante le prove molto solide degli studi clinici randomizzati sui benefici indotti dall’abbassamento del C-LDL con statine ad elevata potenza o associazioni che documentano come una riduzione di C-LDL = 1 mmol/L corrisponda a una riduzione del 23% di eventi CV in generale5 e del 22% in pazienti con diabete6.
Il passaggio da una terapia ad un’altra per motivi o di efficacia e/o di costi (switch), dovrebbe rappresentare un importante strumento a cui il medico ricorre per una corretta gestione della dislipidemia, ma il clinico deve al tempo stesso essere consapevole
1) delle implicazione che questo comporta
2) dell’equipollenza terapeutica;
su quest’ultimo punto in particolare il medico prescrittore è responsabile in prima persona quando opera uno switch sia verso una terapia più efficace sia verso una terapia meno efficace.

Al fine di garantire la sostenibilità del sistema, il costo rappresenta sempre più spesso, uno dei principali  driver per la definizione delle  politiche di rimborso delle statine. Nei pazienti a rischio cardiovascolare basso, l’utilizzo di statine meno potenti a costi inferiori può essere una soluzione valida per il mantenimento del target terapeutico a costi adeguati. Una valutazione diversa riguarda i pazienti ad alto rischio, nei quali vanno considerati i costi correlati ad un work up indotto da interventi di rivascolarizzazione, ricoveri ospedalieri, eventi di scompenso cardiaco o ictus. Attualmente l’approccio prevalente alla terapia con statine dal punto di vista clinico è basato su una valutazione del rischio cardiovascolare che orienta ad un eventuale switch terapeutico, nella consapevolezza dei suoi effetti. Tuttavia, ad oggi l’approccio a cui i payers puntano è basato su politiche di cost-containment.
Dati presenti in letteratura riportano gli effetti negativi dello switch in termini di outcome per i pazienti sottoposti a trattamento con statine.
In particolare, la revisione di Atar et al.  evidenzia come spesso lo switch sia responsabile di riduzione dell’aderenza e persistenza alla terapia, aumento dei livelli LDL, aumento degli eventi CV  e  della mortalità. Anche lo studio Thiebaud et al.7  ha rilevato una minore compliance e persistenza in terapia nel gruppo degli switcher rispetto ai non switcher il che potrebbe comportare l’aumento della mortalità vista la correlazione statisticamente significativa che nei pazienti a rischio cardiovascolare molto alto (es. paziente post-Sindrome Coronarica Acuta) lega la sopravvivenza con  l’aderenza al trattamento  ipocolesterolemizzante8. A tal proposito occorre riportare anche lo studio di Phillips et al. condotto sulla base dei dati presenti nel database THIN - The Health Improvement Network - (analisi sui database dei GPs inglesi) che evidenzia come lo switch da atorvastatina a simvastatina abbia provocato un aumento della mortalità del 30% e un notevole incremento di eventi CV e di discontinuazioni terapeutiche9.

Le riduzioni maggiori dei livelli di C-LDL indotte da statine ad elevata potenza o dalle associazioni sono direttamente correlate  con una persistenza maggiore a lungo termine, fattore da considerare in caso di sostituzione o interruzione10.
In conclusione, nell’attuale contesto in cui si rende sempre più importante partecipare attivamente alla sostenibilità,  ogni medico che opera in un sistema sanitario ha un responsabilità economica che deve saper bilanciare con la responsabilità clinica verso i suoi pazienti. Questo rappresenta un contesto nuovo e una sfida professionale importante. Come sopra riportato esistono  notevoli evidenze a supporto del valore della terapia con statine in generale ma ancor più nei pazienti a più alto rischio che possono beneficiare della disponibilità di una terapia con farmaci ad elevata potenza. Nella pratica clinica, decidere la sostituzione della statina per rispettare le indicazioni regolatorie senza incorrere in onerosi percorsi amministrativi di “giustificazione” dell’atto prescrittivo potrebbe rappresentare la soluzione più semplice percepita dal medico. Tale decisione oltre a presentare un elevato rischio di inappropriatezza in generale, nei pazienti ad alto rischio CV può avere effetti dannosi e creare problematiche legate alla loro gestione, come confermato  in documentate evidenze.

Bibliografia

  1. Nichols M, Townsend N, Scarborough P Rayner M et al. European Cardiovascular DIsease Statistics 2012 Edition European Heart Network and European Society of Cardiology, September 2012
  2. Gitt AK et al. Persistent lipid abnormalities in statin-treated patients and predictors of LDL-cholesterol goal achievement in clinical practice in Europe and Canada. Eur J Prev Card 2012;19:221-30, first published on March 10, 2011.
  3. Atar D. et al.   Clinical review: Impact of statin substitution policies on patient outcomes Annals of Medicine. 2009; 41: 242-256
  4. Foley KA, Simpson RJ Jr, Crouse JR 3rd, Weiss TW,Markson LE, Alexander CM.Effectiveness of statin titration on low-density lipoprotein Cholesterol goal attainment in patients at high risk of atherogenic events. Am J Cardiol. 2003;92:79-81
  5. Baigent C et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005;366:1267-78
  6. Kearney PM et al. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet. 2008;371:117-25
  7. Thiebaud P, et al. The effect of switching on compliance and persistence: the case of statin treatment. Am J Manag Care. 2005;11:670-4.
  8. Rasmussen JN, Chong A, Alter DA: Relationship between adherence to evidence-based pharmacotherapy and long-term mortality ... JAMA 2007;297:177-186
  9. Phillips B, Roberts C, Rudolph AE, Morant S, Aziz F, O'Regan. CP. Switching statins: the impact on patient outcomes. Br J Cardiol. 2007; 14: 280-5
  10. Benner JS, et al. Association between short-term effectiveness of statins and long-term adherence to lipid-lowering therapy. Am J Health Syst Pharm. 2005;62:1468-75

A cura di: Paolo Spriano – MMG