Artrite Psoriasica

Pietro Cazzola

Artrite psoriasicaL’Artrite Psoriasica (AP) è una patologia articolare infiammatoria cronica caratterizzata da una artrite sieronegativa (cioè negativa per il fattore reumatoide) associata alla presenza di psoriasi cutanea e/o ungueale. Si tratta di una forma artritica, spesso grave e con tendenza progressiva, fino a determinare l’anchilosi (ovvero il blocco articolare) e l’osteolisi (perdita localizzata di tessuto osseo). La maggior parte delle persone sviluppa prima la psoriasi e poi l'artrite, ma può anche avvenire il contrario. La malattia colpisce più frequentemente la fascia di età compresa tra i 30 e i 50 anni e in ugual proporzione uomini e donne.

EPIDEMIOLOGIA
Studi epidemiologici e clinici hanno evidenziato una AP in una percentuale variabile dal 7 al 47 % dei pazienti psoriasici osservati. I dati più recenti permettono di stimare una frequenza intorno al 30% dei casi. Si tratta quindi di una malattia di frequente riscontro in ambito reumatologico. Quasi tutti i pazienti con AP presentano la psoriasi; solo in una minoranza dei casi (10-15% dei casi) può essere presente una artrite prima dello sviluppo di una psoriasi; una insorgenza contemporanea si presenta circa nel 10-15%. Generalmente l'artrite insorge dai 10 ai 20 anni dopo l'inizio della psoriasi, ma non esiste a tutt'oggi una regola così come in genere non c'è alcuna relazione tra gravità e diffusione delle lesioni psoriasiche e gravità dell'artrite. Gli uomini e le donne sono colpiti in egual misura e l'età di insorgenza è in genere dai 20 ai 40 anni con un picco tra i 30 e 35 anni. Esiste tuttavia una piccola percentuale di casi in cui l'inizio di un'AP può verificarsi prima dei 16 anni.

FAMILIARITA’
Nell’ambito della AP non si parla di ereditarietà ma di familiarità: più del 40% delle persone affette da artrite psoriasica hanno una storia familiare di psoriasi o di artrite psoriasica nei parenti più stretti. Come già osservato per la psoriasi esistono molte osservazioni a favore di una possibile associazione tra alcuni antigeni HLA e AP. In presenza di una predisposizione genetica di questo tipo, vari agenti, come i traumi fisici e psichici, le infezioni e l'assunzione di farmaci possono scatenare l'insorgenza non solo della psoriasi ma anche dell'AP.

COME SI MANIFESTA
L’esordio della AP è generalmente lento, anche se in circa 1/3 di pazienti può essere rapido. Nella fase acuta le articolazioni interessate si presentano infiammate (calde, rosse e gonfie con dolore e limitazione funzionale). Le articolazioni più colpite sono quelle delle piccole articolazioni delle mani e dei piedi, quelle delle grandi articolazioni (gomiti, ginocchia e caviglie) e della colonna vertebrale.
I sintomi possono essere lievi o gravi e, come nella psoriasi, possono alternarsi a periodi di remissione, in cui l'artrite si risolve spontaneamente.

Le manifestazioni cliniche e le modalità di presentazione dell'artrite psoriasica possono essere estremamente varie; nella maggior parte dei casi le manifestazioni più tipiche ricorrono in modo asimmetrico e sono:

  • dolore e gonfiore alle dita delle mani e dei piedi, con un aspetto a salsicciotto (dattilite);
  • dolore e infiammazione nel punto in cui i tendini e i legamenti si connettono all'osso (entesite): le sedi più frequentemente interessate sono il tallone (tendinite Achillea) o la pianta del piede (fascite plantare).
  • dolore lombare con carattere infiammatorio o dolore gluteo correlati alla comparsa di un'infiammazione delle articolazioni tra le vertebre (spondilite) e delle articolazioni sacroiliache (sacroilieite).

Con una frequenza minore, in alcuni casi il dolore, il gonfiore e la rigidità delle articolazioni  possono essere simmetrici, cioè manifestarsi da entrambe le parti del corpo, sembrando così più simili ai sintomi dell'artrite reumatoide.

Sia la psoriasi sia l'artrite psoriasica sono malattie croniche in cui si alternano periodi in cui i sintomi peggiorano (flare) e periodi in cui invece la malattia è in remissione. L'artrite psoriasica può inoltre coinvolgere altri organi del corpo come occhi, cuore, polmoni e reni.

CAUSE DELL’ARTRITE PSORIASICA
L’artrite psoriasica si verifica quando il sistema immunitario, che normalmente difende l'organismo dall'aggressione di agenti estranei (batteri, virus ecc.), attacca cellule normali dell'organismo, provocando infiammazione delle articolazioni e produzione eccessiva di cellule della pelle. Non si conoscono i motivi che causano la reazione del sistema immunitario contro cellule normali, ma si ipotizza che fattori genetici e ambientali, come alcune infezioni, giochino un ruolo in persone predisposte. Nello specifico, in seguito al contatto con alcune sostanze estranee, particolari cellule - i linfociti T e i macrofagi - che infiltrano le membrane sinoviali - liberano agenti chimici chiamati "citochine" che determinano l'infiammazione. Negli stadi avanzati possono realizzarsi importanti erosioni ossee accompagnate dalla tendenza a produrre una reazione riparativa (neoapposizione ossea) specie a livello delle inserzioni dei tendini e della capsula.

L’EVOLUZIONE
Le artriti psoriasiche, pur presentando periodi di riacutizzazione e periodi di remissione, non hanno in genere una prognosi sfavorevole con l'eccezione di alcune forme simil-reumatoidi. In tali varianti, studi clinici e radiologici hanno documentato la presenza di erosioni articolari e una compromissione funzionale dei movimenti. I fattori che possono condizionare una prognosi sfavorevole possono essere: presenza di alterazioni radiologiche, numero elevato di articolazioni tumefatte, estensione particolarmente diffusa delle lesioni cutanee, giovane età di esordio, presenza di alcuni antigeni di istocompatibilità (HLA).

LA DIAGNOSI
La diagnosi viene posta dal medico sulla base dei sintomi del paziente, sulla sua storia clinica e su alcuni esami di laboratorio. Non esiste però un esame specifico che possa confermare la presenza della malattia, ma alcuni esami possono aiutare a escludere altre forme di artrite, come l’artrite reumatoide o la gotta.

  • Gli esami di laboratorio vanno a indagare lo stato di infiammazione generale del paziente, ad esempio attraverso la PCR (proteina C reattiva). È importante sapere però che la PCR può alzarsi per qualsiasi stato infiammatorio che sia in atto in un determinato momento nel paziente, per esempio un’infezione. Una caratteristica è l'assenza del fattore reumatoide (Negatività del Ra-test) e il frequente aumento dell'uricemia (acidi urici nel sangue); quest'ultimo dato è quasi sempre secondario all'attività delle lesioni cutanee di cui è espressione biochimica. Ricordiamo che spesso i pazienti psoriasici riferiscono, nella loro storia clinica, una diagnosi pregressa di "Gotta": si tratta di una diagnosi errata, basata solo sul riscontro di un'artrite e di un'iperuricemia. Nel 50% circa dei pazienti con artrite psoriasica con interessamento della colonna vertebrale è presente il gene HLA-B27, che può essere ricercato attraverso un esame del sangue. Quando sono colpite una o due grandi articolazioni, come il ginocchio, può essere prelevato il liquido sinoviale (il fluido contenuto nell’articolazione) attraverso un’artrocentesi.

Gli esami radiologici sono importanti per verificare lo stato delle articolazioni coinvolte. Le indagini più importanti sono la radiografia (per studiare le ossa, ma solo nelle fasi più avanzate), l’ecografia (per studiare articolazioni e strutture periarticolari – es. tendini) e Risonanza Magnetica Nucleare RMN (per studiare ossa, articolazioni anche in fase precoce ed i tessuti molli). L'ecografia articolare è un esame utile sia nelle prime fasi che successivamente, in quanto consente di evidenziare l'infiammazione della membrana sinoviale, la presenza di un aumento del liquido sinoviale, microerosioni ed aumento della vascolarizzazione (indici di attività della malattia), nonché l'infiammazione delle guaine tendinee, dei tendini e delle borse. La diagnosi di AP può non essere semplice nelle fasi precoci perché i sintomi possono essere molto simili ad altri tipi di artrite e perché gli stessi sintomi possono essere sfumati. E' determinante quindi, nelle prime fasi, la visita di uno specialista reumatologo che, grazie alla raccolta della storia clinica del paziente e ad un accurato esame obbiettivo di tutte le articolazioni, è in grado di porre una diagnosi precoce. Dal momento che l’artrite psoriasica può portare alla perdita di massa ossea, può essere inoltre indicato eseguire una Mineralometria Ossea Computerizzata (MOC) per valutare la presenza di osteoporosi.

LE TERAPIE
Attualmente le opzioni di trattamento includono:

  • FANS (Antinfiammatori non-steroidei): farmaci di prima scelta nel trattamento dell'AP; non curano la malattia ma vengono utilizzati per controllarne i sintomi (terapia sintomatica) come l'infiammazione e il dolore. Molti FANS, specie l'indometacina, il diclofenac e il naprossene sono utili nel trattamento delle forme che coinvolgono poche articolazioni. Si tratta di farmaci in grado di ridurre l'infiammazione bloccando un enzima (COX: ciclossigenasi) importante nella formazione di alcune sostanze che determinano il processo infiammatorio.
     
  • CORTISONICI (Steroidi): sono utilizzati nella forme aggressive sia per via intra-articolare (iniettando il farmaco all'interno dell'articolazione infiammata) che sistemica (per bocca o endovena).
     
  • DMARDs (Disease Modyfing Anti Rheumatic Drugs): vengono utilizzati nelle varianti maggiormente aggressive (simil-reumatoidi) e nelle forme in cui è presente un interessamento cutaneo molto esteso.
     
  • FARMACI BIOLOGICI: sono caratterizzati da un’azione selettiva su specifici target, che rivestono un ruolo chiave nel processo infiammatorio caratteristico di malattie su base immunologica come l’artrite psoriasica e differiscono tra di loro per meccanismo d’azione, indicazioni, efficacia terapeutica. I farmaci biologici sono indicati nel trattamento delle forme di artrite psoriasica attiva, in quanto caratterizzati da maggiore efficacia nel bloccare le complicanze della malattia nel tempo. Il successo di queste nuove terapie risiede nella loro grande selettività d’azione, che consente di ottenere una notevole efficacia terapeutica in tempi brevi con relativa riduzione degli eventi avversi rispetto alle terapie tradizionali.