Demenza senile: strumenti per la diagnosi precoce

Selezionata da Pietro Cazzola

DemenzaLa demenza è una sindrome clinica che si manifesta con disturbi delle funzioni cognitive ed esecutive frequentemente associata a disturbi psicologici e del comportamento. E’ una patologia correlata all’età e quindi associata spesso a comorbidità. L’elevata variabilità dei sintomi della demenza può causare un ritardo diagnostico e indurre ad interventi terapeutici tardivi. Gli studi fatti nell’ambito delle cure primarie dimostrano che il deterioramento cognitivo non viene riconosciuto in una quota estremamente variabile di casi (27%-81%). L’impiego da parte del Medico di Medicina Generale (MMG) di strumenti strutturati di valutazione può integrare la semplice osservazione clinica del paziente migliorando la capacità del medico nel formulare il sospetto diagnostico di demenza e portandolo dal 53% al 89% dei casi¹. In Italia il fenomeno della transizione demografica, ossia del passaggio da una popolazione con alti tassi di natalità e di mortalità ad una popolazione con entrambi i tassi progressivamente in riduzione e a saldo negativo, fà si che il numero assoluto di anziani, e quindi di soggetti con demenza, crescerà nei prossimi anni più che in altri paesi. Questo costituisce un problema per la gestione di una patologia progressiva, con una durata media di circa 10 anni, con forti risvolti sociali e un carico assistenziale complesso dalla diagnosi fino a fine vita del paziente.
Un gruppo di esperti, individuati dall’Alzheimer Association, ha stilato delle raccomandazioni pubblicate su Alzheimer & Dementia², utili ai MMG per migliorare la valutazione cognitiva nei propri pazienti.  I criteri di idoneità identificati per gli strumenti di valutazione erano:   l’indipendenza dal grado di istruzione, dalla razza o dalla cultura del paziente; il tempo di somministrazione rapido, non superiore ai 5 minuti; la validazione nel set delle cure primarie. Le raccomandazioni di utilizzo per il paziente consigliavano l’uso del Memory Impairment Score (MIS), o del General Practitioner Assesment of Cognition (GPCOG), o del Mini-Cog. Per il coniuge e la famiglia sono risultati idonei l’AD8, l’IQCODE breve e il GPCOG per i famigliari.
L’algoritmo ha integrato query non strutturate con l'osservazione clinica e  strumenti di valutazione strutturati, utilizzabili con il paziente e con il caregiver.
Nella valutazione clinica iniziale si raccomanda la somministrazione al paziente di 3 domande:

  • Nel corso degli ultimi 12 mesi ha avuto episodi di confusione o perdita di memoria più frequenti o,  se c’erano già, stanno peggiorando?
  • Nel corso degli ultimi 7 giorni, ha avuto bisogno di aiuto per svolgere attività quotidiane come mangiare, vestirsi, camminare o andare in bagno?
  • Nel corso degli ultimi 7 giorni, ha chiesto aiuto per prendersi cura di cose come: la lavanderia e la pulizia in casa, operazioni bancarie, lo shopping, il telefono, il trasporto, o prendere i propri farmaci.

In caso di presenza di segni e sintomi si può passare ad una valutazione di secondo livello.
In caso di assenza di sintomi il quadro và confermato da un famigliare/conoscente. Qualora paziente e famigliari forniscano informazioni non congruenti è raccomandabile effettuare una valutazione strutturata  in entrambi.
In caso di tools di valutazione del paziente sospetti (Mini-Cog 3  GPCOG > 3.38 AD8 >2  GPCOG per i famigliari 3  con score paziente
Queste raccomandazioni considerano il riconoscimento del deficit cognitivo del paziente come un processo graduale e iterattivo nel quale il MMG può avvalersi di informazioni strutturate e non strutturate. Viene ribadito che l’osservazione informale da parte del solo medico non basta, in particolare se avviene senza una specifica valutazione cognitiva. Gli esperti non riconoscono un unico strumento come "gold standard", ma identificano specifici tools idonei per una valutazione strutturata nell’ambito delle cure primarie. Il loro impiego permette al medico di attivare una sorveglianza dello stato cognitivo del paziente o di essere il trigger per una valutazione di secondo livello. Gli strumenti sono proposti non come esclusivi, ma vanno integrati in un processo di valutazione graduale che prevede il coinvolgimento di altri soggetti (membro della famiglia, badante, ecc) per avere informazioni più precise e affidabili sui cambiamenti cognitivi del paziente. L’applicazione di questo algoritmo decisionale dovrebbe consentire al MMG un incremento della sua capacità diagnostica precoce di demenza, offrendo una gestione migliore ai pazienti e risultati più favorevoli per le famiglie.

Bibliografia

1. Borson S, Scanlan JM,Watanabe J, Tu S-P, Lessig M. Improving identification of cognitive impairment in primary care. Int J Geriatr Psychiatry 2006;21:349–55.
2.Cordell CB et al. Alzheimer’s Association recommendations for operationalizing the detection of cognitive impairment during the Medicare Annual Wellness Visit in a primary care setting Alzheimer's & Dementia: Journal of the Alzheimer's Association 2013;1:1-10

 

Paolo Spriano