Il JNC aggiorna le linee guida sull’ipertensione

Selezionata da Pietro Cazzola

AIFA

L’ipertensione arteriosa rappresenta il più importante fattore di rischio modificabile per le malattie coronariche, l’ictus cerebrale, lo scompenso cardiaco e l’insufficienza renale.
Il Joint National Committee (Comitato Nazionale Congiunto, JNC) ha pubblicato di recente sulla rivista scientifica JAMA (Journal of American Association) un Report con la versione 2014 (l’ottava) delle linee guida per la gestione dell’ipertensione negli adulti.
L’aggiornamento era molto atteso, e non solo negli Stati Uniti, in quanto le raccomandazioni sull’ipertensione del JNC per quasi 40 anni hanno avuto un’influenza sulla diagnosi e la gestione dell’ipertensione, e l’ultima versione delle linee guida risaliva al 2003.
In Europa, la Società Europea di Cardiologia (ESC) aveva pubblicato lo scorso anno l’aggiornamento delle Guidelines for the management of arterial hypertension, che indicano non solo i farmaci per cui vi è evidenza di beneficio clinico, ma anche le associazioni terapeutiche da utilizzare in maniera preferenziale e assegnano particolare importanza al fattore età (con orientamenti anche per la classe degli over 80) fornendo specifici target di trattamento.
Il primo report JNC fu pubblicato nel 1976 su iniziativa del National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), che affidò a un Panel di esperti la revisione sistematica della letteratura scientifica sulla prevenzione, la diagnosi, la valutazione e il trattamento dell’ipertensione arteriosa (PA). Da allora, con intervalli di quattro-sei anni, il JNC ha pubblicato aggiornamenti periodici.
Il “JNC 8”, com’è stato ribattezzato, era composto da esperti selezionati, tra più di 400 candidati, sulla base di specifiche competenze sull’ipertensione, sulle cure primarie – incluse Geriatria, Cardiologia, Nefrologia, Infermieristica, Farmacologia, Sperimentazione Clinica, Medicina basate sulle Evidenze, Epidemiologia, Informatica – e sullo sviluppo e l’implementazione delle linee guida nei sistemi sanitari.
Le raccomandazioni sono destinate a orientare la pratica clinica. Eppure, proprio tra i clinici, sono sorte non poche perplessità. L’obiezione principale riguarda l’aver innalzato da 140 mm HG a 150 mm HG il valore soglia della PA per cui è raccomandato l’avvio di trattamenti farmacologici negli over 60.
Dopo aver esaminato le prove disponibili sugli effetti dei trattamenti della pressione arteriosa, inclusi gli eventi avversi, il Comitato ha infatti concluso che “il trattamento aggressivo può portare a vertigini, cadute e svenimenti nelle popolazioni anziane” e quindi ha ritenuto opportuno elevare la soglia per l’impiego di farmaci negli over 60. Per le popolazioni più giovani, resta invece confermato il valore di soglia 140/90 mm Hg.
Come riferisce il Rapporto 2012 dell’Osservatorio sull’Uso dei Medicinali in Italia (OsMed), studi clinici hanno evidenziato, per la maggior parte dei farmaci disponibili, un adeguato profilo di efficacia. Nonostante ciò, lo studio Euroaspire III ha dimostrato che soltanto nel 26% dei pazienti ad alto rischio cardiovascolare in trattamento antipertensivo raggiunge il target pressorio, mentre il 30% dei pazienti ipertesi riceve una terapia inadeguata o addirittura nessuna terapia. Oltre al corretto e precoce riconoscimento del paziente iperteso, l’AIFA raccomanda un adeguato controllo della PA e un’assunzione costante nel tempo della terapia farmacologica antipertensiva, di essenziale importanza per il raggiungimento dell’obiettivo terapeutico. Recenti studi hanno infatti evidenziato un numero elevato di soggetti sotto-trattati e una bassa aderenza al trattamento.
Proprio il timore di una sottostima dei rischi connessi all’ipertensione ha indotto voci autorevoli, compresa una non irrilevante minoranza del Panel, a esprimere perplessità sui nuovi orientamenti del Comitato, articolati in 9 raccomandazioni.
Secondo il Panel di esperti, vi sono forti evidenze a supporto del trattamento farmacologico in soggetti ipertesi di 60 anni o più, per un obiettivo di pressione sanguigna inferiore a 150/90 mm Hg, e in soggetti d’età compresa tra i 30 e i 59 anni, per un obiettivo diastolico inferiore a 90 mm Hg; al contrario, non sussistono le stesse evidenze negli under 60 per un obiettivo sistolico, o negli under 30 per un obiettivo diastolico, per cui per questi gruppi, sulla base dell’esperienza, il panel continua a valutare l’obiettivo di pressione sanguigna inferiore a 140/90 mm Hg. Le stesse soglie e gli stessi obiettivi sono raccomandati per gli adulti ipertesi con diabete o malattia renale cronica (MRC) non diabetica, così come per la popolazione generale under 60 ipertesa.
Il JNC ritiene vi siano prove moderate a supporto dell’inizio di un trattamento farmacologico con un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina, con un antagonista del recettore dell'angiotensina, con un calcio-antagonista o con un diuretico di tipo tiazidico nella popolazione ipertesa non nera, inclusa la popolazione con diabete. Nella popolazione ipertesa nera, inclusi i diabetici, è raccomandato, come terapia iniziale, un calcio-antagonista o un diuretico di tipo tiazidico. Vi sono poi moderate evidenze a supporto di una terapia antipertensiva iniziale o addizionale con un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina o con un antagonista del recettore dell'angiotensina in persone con MRC, per migliorare i risultati a livello renale.
Come detto, le raccomandazioni del Comitato hanno suscitato alcune perplessità. In un editoriale dal titolo End of the Joint National Committee Heritage?, pubblicato lo scorso 3 febbraio su Hypertension, Eoin O’Brien, docente di Farmacologia Molecolare al Conay Institute dell’Università di Dublino, sintetizza così la sua posizione: “È comunemente riconosciuto che la misurazione convenzionale della pressione sanguigna sia imprecisa e fuorviante e non vi sono dubbi circa la rilevanza della “ipertensione da camice bianco” come causa di trattamento farmacologico inutile, dispendioso ed estremamente costoso nel 20% delle diagnosi effettuate con tale modalità. Eppure, un medico che volesse trovare nelle linee guida un riferimento dettagliato sulla misurazione della PA dovrà sfogliare un supplemento di 316 pagine online per scoprire che si applica ancora la raccomandazione del JNC 7 (pubblicata nel 2003). Ciò significa che un decennio di ricerca sulla gestione ambulatoriale della pressione arteriosa – che richiama ogni anno circa 10.000 pubblicazioni su PubMed – è stata completamente ignorata. Eppure è evidente che un biomarcatore con una quota di falsi positivi del 20% – aggiunge O’Brien – non può essere considerato sufficiente, specie alla luce del fatto che oggi esiste un ulteriore semplice test, l’Holter Pressorio (Monitoraggio pressorio delle 24 Ore, ABPM) per la diagnosi e la gestione dell’ipertensione, che può scongiurare misurazioni fallaci”.
L’altra critica riguarda, come accennato, l’innalzamento della soglia per il trattamento farmacologico dell’ipertensione arteriosa. O’Brien non è d’accordo e definisce “grave” la raccomandazione in proposito. E non è l’unico a pensarla così. I dubbi sono sorti anche in seno al Panel di esperti. I membri del JNC 8 che hanno votato contro la raccomandazione hanno avvertito il bisogno di motivare il loro parere in un editoriale pubblicato sulla rivista Annals of Internal Medicine: "Noi, la minoranza del gruppo, credevamo che non vi fossero prove sufficienti per aumentare l’obiettivo di PA [bersaglio della pressione sistolica] dal suo livello attuale di 140 mm Hg. Temiamo che ciò possa aumentare il rischio di malattie cardiovascolari e vanificare, in parte, i notevoli progressi nel ridurre la mortalità cardiovascolare negli americani di età superiore ai 60 anni".
Altri cardiologi hanno sollevato preoccupazioni simili. Secondo l'American Heart Association (AHA), 76,4 milioni di americani adulti sono ipertesi, ma circa un terzo non ne è consapevole, per cui non riceve un trattamento adeguato. In un'intervista all'Associated Press, Elliott Antman, presidente eletto dell’AHA, cardiologo presso il Brigham and Women Hospital e docente all’Harvard Medical School di Boston, ha espresso il disagio dell’AHA in merito alla decisione del Comitato: "Siamo preoccupati – ha affermato – che allentare le raccomandazioni possa esporre più persone al problema del non adeguato controllo della pressione”.
Suzanne Steinbaum, direttore dell’Women and Heart Disease al Lenox Hill Hospital di New York, afferma di non aver cambiato il suo approccio nei confronti dei pazienti oltre i 60 anni. Una delle preoccupazioni di Steinbaum, “al di là del fatto che la ricerca sostiene la necessità di trattare l'ipertensione per ridurre i rischi per la salute, è che le persone vivono più a lungo, spesso fino alle fine dei loro 80 anni, e a 60 sono ancora relativamente giovani per non essere trattati se superano la soglia di pressione arteriosa di 140 mmHg / 90 mmHg. Il piccolo rischio di cadute e svenimenti non è sufficiente a superare i benefici della riduzione della pressione sanguigna ed evitare malattie cardiache e ictus”.
A difendere la decisione del Panel, il dottor Paul A. James, capo del dipartimento di Medicina di famiglia presso l'Università di Iowa e co-presidente del Comitato sulle linee guida, che scrive in una e-mail al Time: "Vi posso assicurare che il Panel ha discusso i pareri dei membri in minoranza in tre diverse occasioni e la maggioranza non era persuasa che l'esperienza di alcuni dovesse portare a ignorare le prove scientifiche". James ha aggiunto che, come per tutti i farmaci, i medici potranno utilizzare le raccomandazioni come linee guida e prescrivere in base alla loro valutazione su ciascun paziente. "Tutti i farmaci possono avere un pericolo potenziale, dal sovratrattamento, agli effetti collaterali, alle interazioni farmacologiche – scrive James – L'evidenza scientifica aiuterà i medici a prendere decisioni migliori. I medici che operano sulla base dell’evidenza generalmente condividono una regola semplice: se non si può dimostrare che un farmaco aiuta il paziente, quel farmaco non va prescritto".
Gli stessi Autori dell’Editoriale su JAMA riconoscono che “queste raccomandazioni non sostituiscono il giudizio clinico, e qualsiasi decisione sulla salute deve considerare attentamente e inglobare le caratteristiche cliniche e le condizioni specifiche di ogni paziente”.